FORMULIR – PICMAN

Bersama ini saya menyatakan kesediaan saya untuk bergabung dan menjadi anggota Pajero Indonesia Club (PIC), berikut data pribadi dan kendaraan yang saya miliki:

Data Diri *

Tempat Lahir *

Nama Lengkap *

Golongan Darah *

Jenis Kelamin *

Alamat Rumah *

Tanggal Lahir *

Provinsi *

No. KTP/SIM *

Agama *

Kabupatan/Kota *

Chapter *

No. Telp Rumah

No. Handphone *

Email *

Data Kendaraan *

Tipe Pajero *

Warna *

Tahun Pembuatan *

Nomor Rangka *

Nomor Mesin *

Nomor Polisi *

Lain-Lain *

Apakah Anda Tergabung Dengan Club Pajero Lain? *

Tidak

Bila Ya, Apakah Bersedia Melepas Atribut Club Sejenis? *

Tidak

Berminat Jadi Pengurus *

Iya

Tidak

Masukkan no anggota PIC (jika ada) - khusus anggota keluarga member PIC

Pernyataan Persetujuan *

Dengan ini saya menyatakan : 1. Telah mengisi form ini dengan benar dan sanggup untuk berperan aktif dalam kegiatan-kegiatan klub serta mematuhi peraturan klub; 2. Bersedia memenuhi administrasi keanggotaan klub dengan membayar pendaftara sebesar Rp 500

Tanda Tangan

Gunakan tangan Anda / pen stylus dilayar hp/tablet Anda

Reset Signature

Captcha *

reCAPTCHA is required.

Instructions

DARI PENGURUS :

Formulir yg telah diisi lengkap diserahkan ke Sekretariat Pusat secara langsung; atau via pos, faksimili, email; atau menghubungi Sekretariat Pusat ( picman.club@gmail.com
Keanggotaan dinyatakan sah apabila Pengurus telah melakukan registrasi penomoran anggota berdasarkan formulir yang telah terisi lengkap dan kewajiban administrasi yang telah selesai
Segala pengumuman dan kegiatan dapat diperoleh di : Website PIC [www.pajeroindonesiaclub.id]
Sebagai anggota BIC Anda berhak mendapatkan:

1. Kartu Tanda Anggota (KTA) PIC;
2. Stiker website PIC yang HARUS ditempelkan di kaca depan kendaraan (**);
3. Stiker logo PIC yang HARUS ditempelkan di kaca belakang kendaraan (**);
4. Seragam PIC (hubungi Pengurus Chapter )
5. Pelayanan konsultasi teknis seputar kendaraan PAJERO yang diberikan oleh Ketua Bidang Teknik PIC Pusat atau Chapter ;
6. Bersifat operasional dan kondisional seperti: diskon di merchant atau pelayanan bengkel yang mempunyai kerjasama dengan PIC.
7. Mendapatkan eToll BRI, Baju PDL, Topi,dan Sticker Mobil.

Keterangan lebih lanjut hubungi Sekretariat Pusat atau Chapter.

(*) Pembayaran iuran keanggotaan dibayarkan melalui transfer ke
• 1151-010001000219560 Bank BRI an/Perkumpulan Pajero Indonesia Club
Setelah melakukan transfer harap konfirmasi ulang pembayaran via telepon atau WA ke nomor 0815.9570.540 (Yopi ).

(**) Stiker website, logo PIC dan berbagai hal yang berkaitan dengan PIC (stiker turing, nomor konvoi dsb) harus dilepas ketika kendaraan dijual kepada pihak lain demi menjaga nama baik organisasi.)