Bersama ini saya menyatakan kesediaan saya untuk bergabung dan menjadi anggota Pajero Indonesia Club (PIC), berikut data pribadi dan kendaraan yang saya miliki: If you are human, leave this field blank.Data Diri *Tempat Lahir *AcehBandungBaliBekasiCirebonCimahiJakartaMedanBalikpapanBanjarmasinPalangkarayaMakassarLombokBandar LampungYogyakartaSemarangPekanbaruMagelangSoloKlatenPadangJambiGorontaloNama Lengkap *Golongan Darah *AOBABJenis Kelamin *Laki-LakiPerempuanAlamat Rumah *Tanggal Lahir *Provinsi *AcehBaliBantenBengkuluGorontaloJakartaJambiJawa BaratJawa TengahJawa TimurKalimantan BaratKalimantan SelatanKalimantan TengahKalimantan TimurKalimantan UtaraKepulauan Bangka BelitungKepulauan RiauLampungMalukuMaluku UtaraNusa Tenggara BaratNusa Tenggara TimurPapuaPapua BaratRiauSulawesi BaratSulawesi SelatanSulawesi TengahSulawesi TenggaraSulawesi UtaraSumatera BaratSumatera SelatanSumatera UtaraYogyakartaNo. KTP/SIM *Agama *IslamProtestanKatolikHinduBudhaKabupatan/Kota *Aceh BaratAceh Barat DayaAceh BesarAceh JayaAceh SelatanAceh SingkilAceh TamiangAceh TengahAceh TenggaraAceh TimurAceh UtaraBener MeriahBireuenGayo LuesNagan RayaPidiePidie JayaSimeulueBanda AcehLangsaLhoksumaweSabangSubulussalamAsahanBatu BaraDeli SerdangHumbang HasundutanKaroLabuhanbatuLabuhanbatu SelatanLabuhanbatu UtaraLangkatMandailing NatalNiasNias BaratNias SelatanNias UtaraPadang LawasPadang Lawas UtaraPakpak BharatSamosirSerdang BedagaiSimalungunTapanuli SelatanTapanuli TengahTapanuli UtaraToba SamosirBinjaiGunungsitoliMedanPadangsidempuanPematangsiantarSibolgaTanjung BalaiTebing TinggiChapter *Chapter Elang Braya RayaChapter BansuciratuChapter Jalak BerawanChapter Badan BantenChapter MJS Jawa TengahChapter Bekisar Jawa TimurChapter Gajah LampungChapter Belida Sumatera SelatanChapter Harimau Sumatera JambiChapter Pesut Kalimantan TimurChapter Orang Utan Kalimantan SelatanChapter Anoa Sulawesi SelatanNo Chapter (Bukan Anggota PIC)No. Telp RumahNo. Handphone *Email *Data Kendaraan *Tipe Pajero *Pajero Sport ChallengerPajero Sport ExceedPajero Sport DakarPajero Sport V6Warna *HitamPutihSilverMerahKuningBiruOrangeCoklatHijauGoldTahun Pembuatan *20182017201620152014201320122011201020092008Nomor Rangka *Nomor Mesin *Nomor Polisi *Lain-Lain *Apakah Anda Tergabung Dengan Club Pajero Lain? *YaTidakBila Ya, Apakah Bersedia Melepas Atribut Club Sejenis? *YaTidakBerminat Jadi Pengurus *IyaTidakMasukkan no anggota PIC (jika ada) - khusus anggota keluarga member PICPernyataan Persetujuan *Dengan ini saya menyatakan : 1. Telah mengisi form ini dengan benar dan sanggup untuk berperan aktif dalam kegiatan-kegiatan klub serta mematuhi peraturan klub; 2. Bersedia memenuhi administrasi keanggotaan klub dengan membayar pendaftara sebesar Rp 500Tanda TanganGunakan tangan Anda / pen stylus dilayar hp/tablet AndaReset SignatureCaptcha *reCAPTCHA is required.SubmitInstructionsDARI PENGURUS : Formulir yg telah diisi lengkap diserahkan ke Sekretariat Pusat secara langsung; atau via pos, faksimili, email; atau menghubungi Sekretariat Pusat ( picman.club@gmail.com Keanggotaan dinyatakan sah apabila Pengurus telah melakukan registrasi penomoran anggota berdasarkan formulir yang telah terisi lengkap dan kewajiban administrasi yang telah selesai Segala pengumuman dan kegiatan dapat diperoleh di : Website PIC [www.pajeroindonesiaclub.id] Sebagai anggota BIC Anda berhak mendapatkan: 1. Kartu Tanda Anggota (KTA) PIC; 2. Stiker website PIC yang HARUS ditempelkan di kaca depan kendaraan (**); 3. Stiker logo PIC yang HARUS ditempelkan di kaca belakang kendaraan (**); 4. Seragam PIC (hubungi Pengurus Chapter ) 5. Pelayanan konsultasi teknis seputar kendaraan PAJERO yang diberikan oleh Ketua Bidang Teknik PIC Pusat atau Chapter ; 6. Bersifat operasional dan kondisional seperti: diskon di merchant atau pelayanan bengkel yang mempunyai kerjasama dengan PIC. 7. Mendapatkan eToll BRI, Baju PDL, Topi,dan Sticker Mobil. Keterangan lebih lanjut hubungi Sekretariat Pusat atau Chapter. (*) Pembayaran iuran keanggotaan dibayarkan melalui transfer ke • 1151-010001000219560 Bank BRI an/Perkumpulan Pajero Indonesia Club Setelah melakukan transfer harap konfirmasi ulang pembayaran via telepon atau WA ke nomor 0815.9570.540 (Yopi ). (**) Stiker website, logo PIC dan berbagai hal yang berkaitan dengan PIC (stiker turing, nomor konvoi dsb) harus dilepas ketika kendaraan dijual kepada pihak lain demi menjaga nama baik organisasi.)