RM_StatsRegistrasi Data DiriData Diri Photo Profile *Nama Lengkap *Jenis Kelamin *Select an optionLaki-lakiPerempuanTempat Lahir *Select an optionAmahaiAmbonAmpenanAmurangBaaBaliBalikpapanBanda AcehBandar LampungBandungBanjarBangilBanjarbaruBanjarmasinBanyuwangiBatangBatamBatuBau-BauBekasiBengkuluBiakBimaBinjaiBitungBlitarBontangBogorBukit TinggiCiamisCibatuCikampekCilacapCilegonCimahiCirebonCurugDepokDelituaDenpasarDumaiFak FakGorontaloGresikIndramayuJakartaJambiJayapuraJeparaKaliangetKarawangKayuagungKendariKediriKlatenKokonaoKotabaruKotamobaguKretekKupangLaisLangsaLhoksuemaweLubuk LinggauMaduraMadiunMalangMagelangMakassarManadoMataramMaumereMedanMetroMeulabohMojokertoMuarateweNabireNatalPadangPadang PanjangPadang SidempuanPagaralamPalangkarayaPalembangPalopoPaluPamekasanPangkalpinangPare-ParePariamanPasuruanPayakumbuhPedjongkoranPekalonganPekanbaruPematang SiantarPiruPontianakPrabumulihProbolinggoPurwakartaPurwokertoRangkasbitungRengat JapuraSabangSalatigaSamarindaSangkapura SawahluntoSemarangSerangSibolgaSingarajaSingkawangSitubondoSolokSorongSubangSubulussalamSukabumiSumbawa BesarSungaigerongSungai PenuhSurabayaSurakartaTangerang SelatanTangerangTanjungbalaiTanjungkarangTanjungpandanTanjungpinangTarakanTarempaTasikmalayaTebingtinggiTelukbetungTegalTernateTidore KepulauanTimikaTomohonTualUjung PandangWaingapuWamenaYogyakartaTanggal Lahir *No. KTP/SIM *Golongan Darah *Select an optionABABOAgama *Select an optionIslamProtestanKatolikHinduBudha Alamat Rumah *Provinsi *Select an optionAcehBaliBantenBengkuluGorontaloJakartaJambiJawa BaratJawa TengahJawa TimurKalimantan BaratKalimantan SelatanKalimantan TengahKalimantan TimurKalimantan UtaraKep. Bangka BelitungKep. RiauLampungMalukuMaluku UtaraNusa Tenggara BaratNusa Tenggara TimurPapuaPapua BaratRiauSulawesi BaratSulawesi SelatanSulawesi TengahSulawesi TenggaraSulawesi UtaraSumatera BaratSumatera SelatanSumatera UtaraYogyakartaKabupaten/Kota *Kecamatan *Chapter *Select an optionChapter Elang Braya RayaChapter BansuciratuChapter Jalak BerawanChapter Badak BantenChapter MJS Jawa TengahChapter Bekisar Jawa TimurChapter Gajah LampungChapter Belida Sumatera SelatanChapter Harimau Sumatera JambiChapter Pesut Kalimantan TimurChapter Orang Utan Kalimantan SelatanChapter Anoa Sulawesi SelatanNo Chapter (Bukan Anggota PIC)No. Telp Rumah *No. Handphone * Username *Password *Password must be at least 7 characters long.Enter password again *Password must be at least 7 characters long.Email *Registrasi Data KendaraanData KendaraanTipe Kendaraan *Select an optionPajero Sport ChallengerPajero Sport ExceedPajero Sport DakarPajero Sport V6Warna *Select an optionHitamPutihSilverMerahKuningBiruOrangeCoklatHijauGoldAbu-abuTahun Pembuatan *Select an option20182017201620152014201320122011201020092008Tahun PembuatanNomor Rangka *Nomor Mesin *Nomor Polisi *Registrasi Lain-LainLain-LainApakah Anda Tergabung Dengan Club Pajero Lain? * Ya Tidak Bila Ya, Apakah Bersedia Melepas Atribut Club Sejenis? * Ya Tidak Berminat Jadi Pengurus? * Ya Tidak Masukkan no anggota PIC (jika ada) - khusus anggota keluarga member PICMasukkan no anggota PIC (jika ada) - khusus anggota keluarga member PICPernyataan Persetujuan *Ya, saya setujuDengan ini saya menyatakan : 1. Telah mengisi form ini dengan benar dan sanggup untuk berperan aktif dalam kegiatan-kegiatan klub serta mematuhi peraturan klub; 2. Bersedia memenuhi administrasi keanggotaan klub dengan membayar pendaftaran sebesar Rp 500.000,-Formulir yg telah diisi lengkap diserahkan ke Sekretariat Pusat secara langsung; atau via pos, faksimili, email; atau menghubungi Sekretariat Pusat ( picman.club@gmail.com ) Keanggotaan dinyatakan sah apabila Pengurus telah melakukan registrasi penomoran anggota berdasarkan formulir yang telah terisi lengkap dan kewajiban administrasi yang telah selesai Segala pengumuman dan kegiatan dapat diperoleh di : Website PIC [www.pajeroindonesiaclub.id) Sebagai anggota PIC Anda berhak mendapatkan: 1. Kartu Tanda Anggota (KTA) PIC; 2. Stiker website PIC yang HARUS ditempelkan di kaca depan kendaraan (**); 3. Stiker logo PIC yang HARUS ditempelkan di kaca belakang kendaraan (**); 4. Seragam PIC (hubungi Pengurus Chapter) 5. Pelayanan konsultasi teknis seputar kendaraan PAJERO yang diberikan oleh Ketua Bidang Teknik PIC Pusat atau Chapter ; 6. Bersifat operasional dan kondisional seperti: diskon di merchant atau pelayanan bengkel yang mempunyai kerjasama dengan PIC. 7. Mendapatkan eToll BRI, Baju PDL, Topi,dan Sticker Mobil. Keterangan lebih lanjut hubungi Sekretariat Pusat atau Chapter. (*) Pembayaran iuran keanggotaan dibayarkan melalui transfer ke • 1151-010001000219560 Bank BRI an/Perkumpulan Pajero Indonesia Club Setelah melakukan transfer harap konfirmasi ulang pembayaran via telepon atau WA ke nomor 0815.9570.540 (Yopi ). (**) Stiker website, logo PIC dan berbagai hal yang berkaitan dengan PIC (stiker turing, nomor konvoi dsb) harus dilepas ketika kendaraan dijual kepada pihak lain demi menjaga nama baik organisasi.) Note: It looks like JavaScript is disabled in your browser. Some elements of this form may require JavaScript to work properly. If you have trouble submitting the form, try enabling JavaScript momentarily and resubmit. JavaScript settings are usually found in Browser Settings or Browser Developer menu.